甲方：××××××××医院
　　　 乙方(患方)：
　　　患者基本情况：
　　　姓名：　　　性别：　　年龄：　　住址：　　　　
　　　　　　　住院号：　　　　　　　　
　　　患者　　　于　　　年　　月　　日在甲方住院,诊断为:⑴　　　　　　⑵　　　　　　　。住院　　天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
　　　乙方认为　　　　　　　　　　　　是甲方造成的。
　　　甲方认为　　　　　　　　　　　　。
　　　经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
　　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计　　　　　　元。
　　　三、赔偿款给付时间：
　　　四、甲乙双方放弃基于该争议而产生的一切诉讼权利和其它权利。
　　　五、（死亡患者）存放　　　太平间的尸体必须于　　　年　月　日运出医院自行处理。

　　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金　　　元。
　　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报　　　卫生局一份。

　　　　　　　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：
　　　　　　　　见证律师（或公证）:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日